실비보험은 의료서비스의 질적 향상과 진단금, 운전자 관련 특약 등 다양한 플랜을 제공한다. 2만 원대의 저렴한 보험료에 비해 질병과 상해에 대한 병원비를 폭넓게 보장하는 것은 물론 실비보험은 CT나 MRI와 같이 치료에 필요한 고가의 검사비와 급여항목의 치과, 항문질환, 한방치료까지 보장되어 최근까지도 가입률이 가장 높은 보험중에 하나이다.
또한 생존 기간 동안 크고 작은 입통원 의료비에 대해 빈번하게 보장받기 때문에 보장기간이나 보장금액, 특약 등을 신중하게 고려할 필요가 있다.

 

 

 

첫째, 입,통원 의료비 보장금액은 노년기를 기준으로 한다.
의료실비보험은 정해진 한도 내에서 입원의료비의 경우 자기부담금의 90%까지, 통원의료비의 경우 1~2만원을 공제하고 약정금액까지 보장된다. 가입시점의 보장금액이 노년기에는 물가나 의료비 상승으로 부족하기 쉽다. 그러므로 입원의료비 5천만 원 한도, 통원의료비 30만원 한도로 가입하는 것이 적절하단다.

 

둘째, 의료비 특약의 갱신형을 최소화한다.
의료실비보험은 전 보험회사 동일하게 입통원 의료비가 5년 또는 3년마다 갱신된다. 갱신 때마다 위험률 등이 달라져 보험료는 대부분 연령에 비례해서 증가하게 되고 이외의 중요한 암 진단비나 뇌혈관질환 등의 특약에 있어서는 보험사별 갱신과 비갱신여부가 다를 수 있으므로 되도록 만기까지 보험료가 일정하게 유지되는 비갱신형으로 구성하는 것이 좋다. 

사망 원인 1위인 암과 남성에게 발병률이 높은 뇌혈관 질환, 성인 7대 질병 등은 의료실비 담보 외에 진단비 특약으로 든든히 보장해야 합니다. 특히 의료실비보험은 간단한 통원과 입원치료에도 보장이 되는 상품이기 때문에 보험금 청구가 빈번할 수밖에 없기에 가입뿐만 아니라 보상청구 발생 시 잘 알아볼 필요가 있다. 

 

셋째, 100세까지 가입되는 상품으로 가입한다.
나이가 많을수록 질병에 노출될 위험 또한 크기 때문에 손해보험과 생명보험 공통적으로 100세까지 보장되는 것이 좋다. 또한 실비보험은 연령이나 병력에 따라 가입에 제한이 있어 건강하고 젊은 연령에서 가입하는 것이 유리하다. 최근에는 성인에 비해 사고나 질환에 취약한 어린이나 태아들도 부모가 실비보험에 가입하여 보장받고 있다.

● 의료실비보험에서 보장하지 않는 사항
 
정신과 질환 및 행동장애, 유산, 임신, 출산관련 질환 등이 있으며 입통원 의료비는 다수계약 보유시 비례 보장되고 자동차 보험, 산재 보험에서 보상받는 의료비는 보장 되지 않는다.

 

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의료실비보험은 감기와 같은 가벼운 질병에서부터 암, 상해사고와 같은 중대한 질병까지 보장한다. 가입도 0세부터 60세까지 가능하지만 병력이나 나이에 따라 가입에 제한이 있기 때문에 되도록 건강한 젊은 연령에 가입하는 것이 유리하다.

그렇다고 실비보험이 모든 질병과 증상에 대해 보장하는 것은 아니다. 임신, 출산관련 사항과 건강검진, 예방접종, 영양보충과 미용성형에 대해서는 모든 보험회사에서 보장하지 않는다. 또한 자동차보험 및 산재보험에서 보상받는 의료비와 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비는 보장에서 제외하고 있다.

 

 

Ⅰ. 갱신형 종합입원의료비를 보장한다. 
상해나 질병이 심각한 경우 입원을 하게 되는데, 이때 365일 한도에서 가입금액까지 보장받을 수 있다.

국민건강보험이나 의료급여법이 적용되는 항목에 대해서 입원실료, 입원제비용, 입원수술비의 본인부담액에 대하여 90%를 의료실비보험에서 지급합니다. 병실료는 기준 병실이 아닌 경우 사용한 병실료와의 차액에서 50%까지를 지급하며, 의료비가 국민건강보험이나 의료급여법에 비적용 항목일 때는 본인부담액의 40%를 보장한다.

 

Ⅱ. 외래진료에 대한 통원의료비는 의료기관에 따라 다르다.
질병, 상해로 인한 통원에 대해서도 실비보험의 보장대상이다.

통원의 경우 의료기관별로 공제금액을 정해놓고 있습니다. 방문 1회당 의원은 1만원, 병원 1만5000원, 종합전문요양기관 2만원을 차감하고 가입금액 한도로 보상합니다. 통원의료비 가입급액의 경우 최대 25만원까지 설계할 수 있습니다. 매년 180회 한도로 보장하며, CT와 MRI 등 고가의 치료에 필요한 검사비까지 보장해 매우 유용하다.

 

Ⅲ, 처방조제비까지 보장받을 수 있다.
당뇨와 고혈압과 같이 지속적으로 투약하여야 하는 경우 처방조제비는 큰 부담이 될 수 있다. 실비보험은 통원 치료 시 처방전 1건당 8000원을 공제한 나머지 금액에 대해 가입금액 한도로 180회까지 보상한다. 보장항목에 있어서는 입원의료비나 통원비, 처방조제비 모두 동일하다.

 

● 선택 특약 시
선택특약을 구성할 때 의료실비 외에 진단비 등은 갱신형이 아닌 ''비갱신형 담보형''으로 구성하는 것이 보험료 변동이 없어 보험유지에 유리하다. 또한 최근 뇌경색 진단비가 보장되는지 암 진단비에 자궁암이나 유방암, 전립샘암 등 발병률이 높은 ''남녀생식기계암에 대한 보장금액''을 확인해야한다. ''운전자보험도 벌금, 방어비용, 교통사고처리지원금'' 등도 의료실비보험에 포함, 가입이 가능하다.

 

의료실비보험은 동부화재, 메리츠화재, 현대해상, LIG 등 거의 전 보험회사에서 취급하는 상품이라 선택하는 데에 어려운 점이 많다. 특히 보험사별로 의무적으로 일정 금액 이상의 사망담보를 요구하는데, 되도록 이 부분을 최소화 하는 것이 보험료를 낮추는데 유리하다. 

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1. 상해입원, 질병입원, 종합입원 :

입원실료, 입원제비용, 입원수술비 및 상급별실차액을 아래와 같이 보험가입금액(5,000만원을 최고 한도로 계약자가 정한 금액) 한도로 최초입원일로부터 365일까지 보상한다고 한다. 

입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보호법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여의 합계액 중 90% 해당액으로 단, 10%해당액이 매년 계약해당일로부터 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상한다고 한다

국민건강보호법 또는 의료급여법 불적용시는 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보험가입 금액 한도로 보상해야 하고, 동일 상해 또는 질병으로 최초입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우 90일간의 보상제외기간을 지나야 새로운 상해 또는 질병으로 보상한다. 입원하여 치료중 보험기간 만료시 계속 입원에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상하지 않는다고 한다.

2. 상해통원, 질병통원, 종합통원 : 

외래 및 처방조제비를 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 각 보험사의 약관과 같이 각각 보상

외래(외래제비용, 외래수술비)는 방문 1회당 국민건강보호법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액에서 공제금액을 차감하고 외래보험가입금액 주) 한도로 보상하는대 매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도라고 한다.
 

처방조제비는 처방전 1건당 국민건강보호법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액에서 공제금액을 차감하고 처방조제비 보험가입금액주) 한도로 보상하는대 매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도이다.

- 주) 외래 및 처방조제비는 회(건) 당 합상하여 30만원을 최고 한도로 계약자가 정하는 금액으로 한다

외래 : 의원(1만원), 병원외래(1만 5천원), 종합전문병원(2만원)

처방조제비 : 8천원(의사의 처방전 1건당)

- 국민건강보험법 또는 의료급여법 불적용시는 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비 보험가입금액 한도로 보상한다.

- 통원하여 치료중 보험기간 만료시 계속 통원에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상한다.

- 하나의 상해/질병으로 하루에 동일 치료를 목적으로 의료기관에 2회이상 통원치료시(동일 약국을 통한 2회이상 처방조제 포함) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주

- 치과치료, 한방치료시 발생한 비급여 의료비, 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비에 대하여는 보상하지 아니한다(기타 보상하지 아니하는 손해는 설계사나 약관을 참조해야 한다)

3. 실손의료비 보장 :

상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통원, 종합입원, 종합통원 등 총 6개 담보 종목 중 한가지 이상을 선택해서 가입할 수 있다고 한다.

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보험계약 체결전 유의할 사항

- 보험계약 청약시 보험상품명, 보험기간, 보험료 납입기간, 피보험자 등을 반드시 확인하고, 보험약관을 반드시 수령, 설명을 받아야 한다. 

- 보험계약 체결 전 상품설명서 및 약관을 반드시 읽어봐야 한다.

- 기존 보험계약을 해지하고 새로운 보험계약을 체결하는 경우 보험인수가 거절되거나, 보험료가 인상될 수 있으며, 보장내용이 달라질 수 있으니 유의해야 한다. 

계약의 무효 : 

이 아래 사항과 같은 경우에는 계약을 무효로 하거나, 이미 납입한 보험료를 돌려줄 수 있다. 보험사마다 좀 틀릴 수 있지만 약관을 잘 읽어보자.

1) 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우

2) 만 15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유로 한경우

3) 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우

보험금을 지급하지 아니하는 사유 :

- 피보험자(보험대상자), 보험수익자(보험금을 받는 자), 보험계약자의 고의 /  피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기 / 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

보험계약자의 자필서명 :

- 청약서는 보험계약자 본인이 작성하고 서명란에도 보험계약자 본인 및 피보험자가 자필서명을 해야 한다. 자필서명을 하지 않을 경우 보험계약의 효력 등과 관련해 불이익이 있을 수 있다.

가입자의 계약 전 알릴의무 : 

- 계약자 또는 피보험자 등은 보험계약 청약시 과거의 건강상태, 직업 등 청약서의 기재사항 및 질문사항에 대하여 알고 있는 내용을 반드시 사실대로 알려야 하며, 그렇지 않은 경우 보험금의 지급이 거절되거나 계약이 해지될 수도 있다.

가입자의 상해보험계약 후 알릴의무 : 

- 계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 피보험자의 직업 또는 직무변경으로 인한 위험증가 및 주소 변경 등 보험약관에 정한 계약 후 알릴의무 사항이 발생하였을 경우 지체없이 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아야 한다. 그렇지 않을 경우 보험금의 지급이 거절될 수 있다.

보장개시일 관련 : 

- 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 한다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때부터 약관이 정한 바에 따라 보장을 한다고 한다.

보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지 : 

- 보험료 납입이 연체 중인 경우에는 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉) 기간으로 정하여 보험계약자(타인을 위한 보험계약의 경우 특정된 보험수익자(보험금을 받는자)를 포함한다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려야 한다. 

품질보증제도 : 

-  보험계약자가 청약한 경우 약관과 청약서(청약서 부본)을 청약시 전달 받지 못하거나 약관의 중요한 내용을 설명받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 아니한 때에는 보험계약자는 청약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있다. 이 경우 이미 납입한 보험료를 받은 기간에 대해 이 계약의 보험계약대출이율로 계산한 이자를 더해 지급해 준다.

해지환급금이 납입보험료보다 적은 이유 :

- 해지환급금이란 보험계약이 중도에 해지될 경우에 지급되는 금액을 말하며, 보험은 은행의 저축과 달리 위험보장과 저축을 겸비한 제도로서 보험계약자가 납입한 보험료는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 지급되는 보험금으로, 또 다른 일부는 보험회사 운영에 필요한 경비로 사용되므로 중도해지시 지급되는 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있다.

예금자보호 안내 :

- 이 보험계약은 예금자보호법에 따라, 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해지 환급금 또는 만기시 보험금이나 사고보험금에 기타지급금을 합한 금액을 예금보험공사가 1인당 최고5천만원까지 보호한다. 단, 법인계약은 제외한다고 한다.