루이의 보험나라 

입원과 통원에 관련한 의료실비보험의 약관적용은 어떻게될까


  실손비의료비(의료실비보험) 보장 관련해서 약관을 토대로 각 상해입원, 질병입원, 종합입원에서부터 상해통원, 질병통원, 종합통원까지 약관을 통한 보험 적용이 어떻게 되는지 알아보고 의료실비보험이 주는 보험의 선택사항과 유의사항 그리고 보험가입에 관련한 전반적인 이야기를 풀어보자. 


1. 상해입원, 질병입원, 종합입원 :

입원실료, 입원제비용, 입원수술비 및 상급별실차액을 아래와 같이 보험가입금액(5,000만원을 최고 한도로 계약자가 정한 금액) 한도로 최초입원일로부터 365일까지 보상한다고 한다. 


입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보호법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여의 합계액 중 90% 해당액으로 단, 10%해당액이 매년 계약해당일로부터 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상한다고 한다


국민건강보호법 또는 의료급여법 불적용시는 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보험가입 금액 한도로 보상해야 하고, 동일 상해 또는 질병으로 최초입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우 90일간의 보상제외기간을 지나야 새로운 상해 또는 질병으로 보상한다. 입원하여 치료중 보험기간 만료시 계속 입원에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상하지 않는다고 한다.





2. 상해통원, 질병통원, 종합통원 : 

외래 및 처방조제비를 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 각 보험사의 약관과 같이 각각 보상


외래(외래제비용, 외래수술비)는 방문 1회당 국민건강보호법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액에서 공제금액을 차감하고 외래보험가입금액 주) 한도로 보상하는대 매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도라고 한다.
 

처방조제비는 처방전 1건당 국민건강보호법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액에서 공제금액을 차감하고 처방조제비 보험가입금액주) 한도로 보상하는대 매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도이다.


- 주) 외래 및 처방조제비는 회(건) 당 합상하여 30만원을 최고 한도로 계약자가 정하는 금액으로 한다


외래 : 의원(1만원), 병원외래(1만 5천원), 종합전문병원(2만원)

처방조제비 : 8천원(의사의 처방전 1건당)


- 국민건강보험법 또는 의료급여법 불적용시는 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비 보험가입금액 한도로 보상한다.

- 통원하여 치료중 보험기간 만료시 계속 통원에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상한다.

- 하나의 상해/질병으로 하루에 동일 치료를 목적으로 의료기관에 2회이상 통원치료시(동일 약국을 통한 2회이상 처방조제 포함) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주

치과치료, 한방치료시 발생한 비급여 의료비, 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비에 대하여는 보상하지 아니한다(기타 보상하지 아니하는 손해는 설계사나 약관을 참조해야 한다)


3. 실손의료비 보장 :

상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통원, 종합입원, 종합통원 등 총 6개 담보 종목 중 한가지 이상을 선택해서 가입할 수 있다고 한다.



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의료실비보험 정보 더 보기<펼치기>

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의료실비보험을 직접 파해쳐 보자



보험계약 체결전 유의할 사항

- 보험계약 청약시 보험상품명, 보험기간, 보험료 납입기간, 피보험자 등을 반드시 확인하고, 보험약관을 반드시 수령, 설명을 받아야 한다. 


- 보험계약 체결 전 상품설명서 및 약관을 반드시 읽어봐야 한다.

- 기존 보험계약을 해지하고 새로운 보험계약을 체결하는 경우 보험인수가 거절되거나, 보험료가 인상될 수 있으며, 보장내용이 달라질 수 있으니 유의해야 한다. 


계약의 무효 : 

이 아래 사항과 같은 경우에는 계약을 무효로 하거나, 이미 납입한 보험료를 돌려줄 수 있다. 보험사마다 좀 틀릴 수 있지만 약관을 잘 읽어보자.

1) 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우

2) 만 15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유로 한경우

3) 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우


보험금을 지급하지 아니하는 사유 :

- 피보험자(보험대상자), 보험수익자(보험금을 받는 자), 보험계약자의 고의 /  피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기 / 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동


보험계약자의 자필서명 :

- 청약서는 보험계약자 본인이 작성하고 서명란에도 보험계약자 본인 및 피보험자가 자필서명을 해야 한다. 자필서명을 하지 않을 경우 보험계약의 효력 등과 관련해 불이익이 있을 수 있다.



가입자의 계약 전 알릴의무 : 

- 계약자 또는 피보험자 등은 보험계약 청약시 과거의 건강상태, 직업 등 청약서의 기재사항 및 질문사항에 대하여 알고 있는 내용을 반드시 사실대로 알려야 하며, 그렇지 않은 경우 보험금의 지급이 거절되거나 계약이 해지될 수도 있다.


가입자의 상해보험계약 후 알릴의무 : 

- 계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 피보험자의 직업 또는 직무변경으로 인한 위험증가 및 주소 변경 등 보험약관에 정한 계약 후 알릴의무 사항이 발생하였을 경우 지체없이 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아야 한다. 그렇지 않을 경우 보험금의 지급이 거절될 수 있다.


보장개시일 관련 : 

- 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 한다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때부터 약관이 정한 바에 따라 보장을 한다고 한다.


보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지 : 

- 보험료 납입이 연체 중인 경우에는 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉) 기간으로 정하여 보험계약자(타인을 위한 보험계약의 경우 특정된 보험수익자(보험금을 받는자)를 포함한다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려야 한다. 


품질보증제도 : 

-  보험계약자가 청약한 경우 약관과 청약서(청약서 부본)을 청약시 전달 받지 못하거나 약관의 중요한 내용을 설명받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 아니한 때에는 보험계약자는 청약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있다. 이 경우 이미 납입한 보험료를 받은 기간에 대해 이 계약의 보험계약대출이율로 계산한 이자를 더해 지급해 준다.


해지환급금이 납입보험료보다 적은 이유 :

- 해지환급금이란 보험계약이 중도에 해지될 경우에 지급되는 금액을 말하며, 보험은 은행의 저축과 달리 위험보장과 저축을 겸비한 제도로서 보험계약자가 납입한 보험료는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 지급되는 보험금으로, 또 다른 일부는 보험회사 운영에 필요한 경비로 사용되므로 중도해지시 지급되는 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있다.


예금자보호 안내 :

- 이 보험계약은 예금자보호법에 따라, 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해지 환급금 또는 만기시 보험금이나 사고보험금에 기타지급금을 합한 금액을 예금보험공사가 1인당 최고5천만원까지 보호한다. 단, 법인계약은 제외한다고 한다.
 

 



의료실비보험 가입시 할인받는 방법



자동이체,급여이체 할인 1% 절약
- 보험료 자동이체 시 1%를 할인 받을 수 있다. 작은 금액 같지만 10년,20년간 납입하게 되면 꽤 큰 금액을 절약 할 수 있다.

부부 한정 특약 15% 할인
- 자동차보험의 경우 부부한정 특약을 이용하면 15% 할인을 받을 수 있다. 운전자를 부부로 한정해서 특약을 맺을 경우 할인이 가능하다.

건강체할인특약 10% 할인
- 1년이상 흡연을 하지 않고, 비만지수, 심전도 등이 정상일 경우 보험료의 10% 를 할인 받는다.
대한생명(5~10%),알리안츠생명(5~10%),삼성생명(7~12%),흥국생명(7~10%),교보생명(6~11%),미래에셋생명(8~12%),금호생명(5~10%),동부생명(7~8%),동양생명(5~10%),매트라이프(10~15%),푸르덴셜(8~10%),신한생명(8~10%)

1인한정특약 18% 할인
- 자동차보험의 경우 본인만 운전 할 수 있는 1인 한정특약 시 보험료 18%를 할인 받는다.

월납보다 일시납,연납 1~2% 할인
- 신용카드 무이자 할부 등을 이용한다면 1~2%를 할인 받을 수 있다.

매년 보험료 인상 전 가입 3-5% 절약
- 매년 보험료는 인상 되므로 인상되기 전에 가입 한다면 이것 또한 보험료 절약의 한 방법이다.

고액납입은 1~2%추가할인
- 연금같은 저축형인 경우 월 50만원이상은 보통1%,100만원이상인 경우 보통 2% 할인을 받는다.

보험비교사이트의 민영의료보험비교를 통한 보험비교견적 10% 절약
- 보험사에 직접가입하는 것 보다는 각 보험사보험상품을 백화점 형태로 파는 보험사이트에서 보험비교견적을 받는 다면 10% 이상은 보험료절약이 가능하다.
 




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  1. Favicon of http://prettyzizibe.tistory.com BlogIcon 플티~ 2011.06.27 02:12 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    루이!!님~~^^
    저왔어요~~ㅎㅎ
    행복한 밤 되시고
    이번한주도..즐겁게 보내세요^^

  2. Favicon of http://oseayo.com BlogIcon 정보매니아 2011.06.27 07:31 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    알아야 할 사항들 총망라를 하셨네요^^
    잘읽고 갑니다~~

  3. Favicon of http://sun77.tistory.com BlogIcon 역기드는그녀 2011.06.27 09:17 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    좋은정보 잘 보고 갑니다 ^^
    행복한 한주 되세요 ~

  4. Favicon of http://moneyamoneya.tistory.com BlogIcon 머니야 머니야 2011.06.27 10:11 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    국민보험인 의료실비보험을 잘 알려주셔서 덕분에 도움이 크게되었습니당^^ 즐거운 한주간되세욥^^

  5. Favicon of http://dagoen.tistory.com BlogIcon 다고은 2011.06.27 10:38 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    가입시 할인 받는 방법까지 꼼꼼히 잘 배워갑니다.
    이렇게 할인 받는거라도 꼼꼼히 배워가야지 조금이라도 절약할 수 있을것 같아요

  6. Favicon of http://sanbal.tistory.com BlogIcon 8월7일 2011.06.27 12:29 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    처음 방문 하는것 같은데요?
    보험에 대한 좋은글 잘보구 갑니다~~~

  7. Favicon of http://hansik07.tistory.com BlogIcon Hansik's Drink 2011.06.27 13:03 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    좋은 정보 잘보고 간답니다 ^^
    항상 화이팅이에요~~ ㅎㅎ

  8. Favicon of http://jongamk.tistory.com BlogIcon 핑구야 날자 2011.06.27 13:05 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    할인받는 방법이 눈에 확 들어옵니다.

  9. Favicon of http://remorseless.tistory.com BlogIcon 달콩이 (행복한 블로그) 2011.06.27 13:10 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    루이님 좋은정보 감사합니다 ^0^
    덕분에 배우고 가네요 ^0^

    루이님 즐거운 한주 시작하시구요~
    점심식사 맛있게 드세요 ^^

    • Favicon of http://flysix.tistory.com BlogIcon Mr. Louis 2011.06.27 19:53 신고  댓글주소  수정/삭제

      감사합니다 달콩이님:)
      어떻게 오늘 하루 즐겁게 보내셨는지 모르겠네여
      저녁 맛있게 드시고 한주 즐겁게
      시작하시길 바래여^^

  10. Favicon of http://hiphoplsy.tistory.com BlogIcon 스친기억파란하늘 2011.06.27 13:37 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    루이님 너무 좋은 정보 잘 얻고 갑니다 ^_^;;

    의료실비 참 중요하다고 하더라구요 ㅎㅎㅎ

  11. Favicon of http://areadi-music.tistory.com BlogIcon 아레아디 2011.06.27 14:41 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    의료실비보험..무조껀 가입하나 해야죠..ㅎ
    좋은정보 잘보고 갑니다^^

  12. Favicon of http://life-lineup.tistory.com BlogIcon +요롱이+ 2011.06.27 15:54 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    국민보험이네요!! ㅎ
    소중한 정보 너무 감사합니다^^

  13. Favicon of http://saygj.com BlogIcon 빛이드는창 2011.06.27 17:18 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    언제나 좋은 정보감사합니다. 즐거운하루되세요^^

  14. Favicon of http://system123.tistory.com BlogIcon 예또보 2011.06.27 17:26 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    의료실비보험 정말 소중한 보험같아요
    덕분에 잘보고 갑니다

  15. Favicon of http://logways.tistory.com BlogIcon 로그웨이 2011.06.27 18:06 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    의료실비보험 꼭 필요한 보험같습니다...
    오늘도 하나 얻어갑니다 ^^

  16. Favicon of http://123au.tistory.com BlogIcon 리뷰장 2011.06.27 19:06 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    애기만 듣던 것인데 좋은 정보를
    잘 보고 갑니다.

  17. Favicon of http://beli.tistory.com BlogIcon |노을| 2011.06.27 21:14 신고  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    의료실비, 없어서는 안되는 보험이죠..
    개성있는 너무 좋은 글이네요.. ^^
    잘 보고 갑니다. 편안한 저녁 보내세요~ *^^*